第16回がん検診認定医講習 受講申込フォーム

* 印がついている項目は入力必須項目です。
_ERROR_MSG_

参加利用規約 * 講習内容を許可なく録画・録音し、二次使用することを禁じます。
また、本講習はご登録者のみご視聴いただけます。
いかなる場合も、講習視聴用URL・ID・パスワードを第三者に教えることを禁じます。

承諾する
参加区分 * 新規受講者 10,000円
がん検診認定医既取得者 5,000円
決済方法 * 銀行振込  PayPal決済
氏名 *   名
フリガナ *   名
生年月日 * 西暦 日 (半角数字)
性別 * 男性  女性
認定医番号 (半角数字)
※がん検診認定医既取得者は認定医番号を入力してください。
現住所
郵便番号 * - (半角数字)
都道府県 *
自宅住所 *
勤務先住所
勤務先 *
役職
郵便番号 * - (半角数字)
都道府県 *
勤務先住所 *
電話番号 * - - (半角数字)
FAX番号 - - (半角数字)
メールアドレス * (半角英数字)
メールアドレス確認 * (半角英数字)
※確認のためにもう一度入力してください。
※今後、日本がん検診・診断学会の活動に関する案内をメールで配信する事に *
同意する  同意しない

PAGE TOP